복강경 담낭 절제술은 어떻습니까?

복강경 담낭 절제술은 외상이 적고 통증이 적으며 회복이 빠른 특성을 가진 대다수의 환자에게 수용되는 성숙한 수술 기술이 되었습니다.

(1) 적응증

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter >3cm.

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) 상대 금기 사항

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) 절대 금기

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronic atrophic cholecystitis, gallbladder less than 4.5cm × 1.5cm, wall thickness >0.5cm(초음파 측정).

출혈성 질환 및 응고 장애를 동반합니다.

중요 장기의 기능이 불완전한 분, 수술 및 마취가 어려운 분, 심장박동기를 사용하는 분(전기응고 및 전기소작은 금지)

전신 상태가 좋지 않고 수술에 적합하지 않거나 환자가 고령이며 담낭 절제술, 횡격막 탈장의 강한 징후가 없습니다.

복강경 수술 적응증의 범위는 기술의 발전과 함께 확대되고 있습니다. 원래 수술이 금기였던 일부 질병도 복강경 수술을 통해 완치시키려는 시도가 있었습니다. 이차성 담석증이 복강경 수술로 부분적으로 해결된 경우. 필요한 경험을 쌓은 후 복강경 수술로 더 많은 질병을 치료할 수 있습니다.

(4) 수술 절차

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

수술자와 첫 번째 조수는 천 타월 플라이어를 각각 잡고 탯줄의 양쪽에서 복벽을 들어 올립니다. 시술자는 오른손 엄지와 검지로 기복막침(Veress needle)을 잡고 손목에 힘을 가하고 수직 또는 약간 비스듬하게 골반강을 찔렀다.

천자 과정에서 바늘이 근막과 복막을 뚫을 때 두 번 돌파감이 있습니다. 바늘 끝이 복강에 들어갔는지 여부를 판단합니다. 생리 식염수 주사기를 연결할 수 있습니다. 바늘 끝이 복강에 있으면 음압이 나타납니다. 폐복막 기계를 연결합니다. 팽창 압력이 1.73kpa를 초과하지 않으면 복막 바늘이 복강에 있음을 나타냅니다. 처음에 너무 빨리 팽창하지 마십시오. 분당 1 2L의 저유량 팽창을 사용하십시오.

At the same time, observe the intraperitoneal pressure on the pneumoperitoneum machine. The pressure during inflation should not exceed 1.73kpa. If it is too high, it indicates that the position of the pneumoperitoneum needle is incorrect, the anesthesia is too shallow and the muscle is not loose enough. Appropriate adjustment should be made. When the abdomen begins to bulge and the liver dullness boundary disappears, it can be changed to high flow automatic inflation until the predetermined value (1.73 2.00kpa) is reached. At this time, the inflation is 3 4L, the patient's abdomen is completely bulged, and the operation can be started.

Lift the abdominal wall with towel pliers at the umbilical pneumoperitoneum needle and puncture with 10mm trocar. The first puncture has a certain "blindness", which is a more dangerous step in laparoscopy. Be extra careful. Rotate the trocar slowly and enter the needle evenly. When entering the abdominal cavity, there is a feeling that the resistance disappears suddenly. Open the closed air valve and gas escapes. This is the success of puncture. Connect the pneumoperitoneum machine to maintain constant pressure in the abdominal cavity. Then put the laparoscope in and puncture at each point under the monitoring of the laparoscope.

일반적으로 xiphoid 프로세스 아래 2cm에 구멍을 뚫고 배출 후크, 클램프 애플리케이터 및 기타 도구를 위해 10mm 케이싱을 넣습니다. 우측 중간 쇄골선의 늑연 아래 2cm 또는 복직근 바깥쪽 가장자리 아래 2cm, 겨드랑이 전면의 늑연 아래 2cm에 각각 5mm 투관침으로 천자하여 irrigator와 담낭 고정 파지 집게를 삽입합니다. 현재 인공폐복막과 준비가 완료된 상태입니다.

복막의 제조와 1차 투관침 천자 때문에 복강의 큰 혈관과 내장이 우발적으로 부상을 입을 수 있으며, 수술 중 찾기가 쉽지 않습니다. 최근에는 복막을 찾아 투관침을 직접 복강에 삽입하여 팽창을 시키기 위해 배꼽에 작은 구멍을 뚫어주는 경우가 많습니다. 기복막이 성공적으로 제조된 후 수술이 시작되었습니다.

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann's bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

결석이 너무 커서 절개에서 떼어낼 수 없는 경우에는 담낭을 먼저 열어서 흡인기로 담낭에 있는 담즙을 빨아들여 집게로 결석을 부순 후 하나씩 빼낼 수도 있다. 돌이 복강으로 떨어지는 것이 발견되면 그것을 꺼내십시오. 복강에 혈액과 액체가 없는지 확인한 후 복강경을 당겨 캐뉼러 밸브를 열어 복강 내 이산화탄소 가스를 배출한 후 캐뉼러를 빼냅니다. 10mm 캐뉼라로 절개한 부위를 가는 실로 12침의 근막층으로 봉합하고 각 절개 부위를 멸균 접착 필름으로 봉합합니다.

(5) 주요 합병증

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

담관 손상 및 담즙 누출의 발생률은 약 10%입니다. 충분한 주의를 기울여야 합니다. 그것은 주로 Calot 삼각형의 불명확한 해부학, 특히 총담관 또는 낭포관의 일반적인 변이에 대한 경계 부족 때문입니다. 낭성관을 분리할 때 담관이 부주의한 열 손상으로 인해 수술 중 담즙 누출이 없었고, 수술 후 열손상 부위 조직의 괴사 및 탈락으로 인해 담즙 누출이 발생할 수 있습니다. 또한 담낭에 큰 미주신경 담관이 있는 경우가 많습니다. 수술 중 전기 응고는 완전히 응고되지 않고 담즙 누출도 형성될 수 있습니다. 담관 손상의 주요 증상은 심한 상복부 통증, 고열 및 황달입니다. 전형적인 증상이 있는 환자는 일반적으로 수술 후 제때 치료를 받습니다. 그러나 일부 환자에서는 복부팽만, 식욕부진, 저열 및 진행성 악화만 보였다. 이러한 환자는 주의 깊게 관찰해야 합니다. 수술 후 수개월 후에 복강내 담즙 축적이 발견되었다고 보고되었습니다. 담즙누설 여부는 주로 초음파나 CT로 진단하고 초음파나 CT, 방사성핵종 간담관조영술의 지도하에 미세침을 찔러 확인한다.

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

다른 하나는 간문의 해부학적 구조가 불명확하거나 담낭동맥 출혈로 인해 우측 간동맥이나 적절한 간동맥이 잘못 조여지는 경우이다. 해부학 중 문맥 손상에 대한 보고도 있습니다. 간동맥의 잘못된 조임으로 인한 우측 간괴사의 보고가 있다.

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high-pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.